Le malformazioni uterine congenite (CUM) sono anomalie anatomiche derivanti da un errato sviluppo embriologico. Colpiscono il 5,5% della popolazione femminile generale, l’8,0% delle donne infertili, il 13,3% delle donne con una storia di aborti spontanei e il 24,5% di coloro con aborti spontanei pregressi associati a infertilità.
Sebbene molte donne siano asintomatiche, le manifestazioni cliniche variano a seconda del difetto presente. Le anomalie ostruttive possono causare amenorrea primaria (assenza della prima mestruazione), dolore pelvico ricorrente, dismenorrea progressiva e la presenza di una massa pelvica. Le anomalie uterine non ostruttive, come l’utero setto e l’utero dismorfico a T, sono più frequentemente associate a infertilità e complicanze della gravidanza e, in alcuni casi, possono manifestarsi con dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), come accade nei setti vaginali longitudinali.
Gli uteri setti, sia completi che parziali, mostrano i peggiori outcomes riproduttivi, con una riduzione del tasso di concepimento, un aumento del rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre e una maggiore incidenza di malpresentazione fetale al momento del parto. I difetti di unificazione, come l’utero bicorne e unicorne, non sembrano influenzare la fertilità, ma sono associati a un incremento del rischio di complicanze in gravidanza.
L’ecografia tridimensionale (3D) è attualmente lo standard di riferimento non invasivo per la diagnosi delle malformazioni uterine, poiché consente di visualizzare chiaramente i contorni interni ed esterni dell’utero, rendendo la valutazione della morfologia uterina più riproducibile e comparabile rispetto ad altre modalità diagnostiche più invasive (risonanza magnetica, laparoscopia).
Negli ultimi decenni sono state proposte numerose classificazioni delle malformazioni uterine. Attualmente, una delle più utilizzate è la classificazione ESHRE/ESGE del 2013, che permette di categorizzare in modo sistematico tutte le anomalie del tratto genitale femminile.
Tra le indicazioni certe all’intervento chirurgico rientrano principalmente le anomalie ostruttive, al fine di risolvere sintomi quali dismenorrea e dolore pelvico cronico e prevenire eventuali conseguenze sugli organi riproduttivi. Sebbene un utero unicorne non richieda generalmente un trattamento chirurgico, la presenza di corni rudimentali “funzionanti”, spesso associati a questa malformazione, necessita di rimozione chirurgica per prevenire il rischio di ematometra (raccolta di sangue nella cavità uterina) o di gravidanza ectopica nel corno rudimentale comunicante.
Per i difetti di fusione o unificazione, come l’utero setto, la Società Italiana di Endoscopia Ginecologica (SEGI) raccomanda il trattamento isteroscopico, in quanto migliora il tasso di nati vivi (livello di evidenza V, forza della raccomandazione B) (SEGI, 2015). L’utero setto è la malformazione uterina più comune e alcuni autori hanno riportato un trattamento efficace e sicuro anche in ambiente “office”.
Il trattamento dell’utero setto parziale rimane un argomento controverso. Pertanto, la resezione isteroscopica di un setto uterino dovrebbe essere proposta su base individuale a donne con infertilità e/o abortività ricorrente, in centri specializzati e da chirurghi esperti. Il trattamento di un setto parziale diagnosticato casualmente è invece discutibile e privo di dimostrazioni conclusive.
Recenti studi hanno evidenziato un effetto benefico della metroplastica isteroscopica anche per le donne con utero a T e storia di infertilità e/o abortività ricorrente, mostrando un aumento del tasso di nati vivi. La metroplastica isteroscopica per utero a T è considerata un’opzione sicura ed efficace per migliorare gli outcomes riproduttivi, aumentando il tasso di nati vivi e riducendo il rischio di aborto.
L’evoluzione delle indicazioni e della pratica clinica è evidente: la crescente disponibilità di tecniche chirurgiche mini-invasive ha reso il trattamento più accessibile, con una maggiore attenzione alle future opzioni riproduttive della donna. È ormai condivisa la necessità di eseguire la metroplastica isteroscopica solo in centri dedicati, con chirurghi esperti nella gestione delle Malformazioni Uterine Complesse. Inoltre, i centri ad alto volume, che operano 50-100 donne con utero setto all’anno, mostrano risultati migliori rispetto a quelli con minore esperienza.
Utero Setto: Diagnosi e Trattamento
Presso il centro CLASS Hysteroscopy, la diagnosi di sospetto utero setto viene confermata tramite ecografia 3D e isteroscopia diagnostica ambulatoriale. L’esame ecografico 3D valuta:
Distanza interostiale;
Distanza tra la linea interostiale e l’apice del setto;
Distanza tra la linea interostiale e la sierosa uterina.
Dopo la conferma diagnostica, la paziente viene informata sulle opzioni terapeutiche e, se indicato, inizia una terapia preparatoria a base di progestinici o estro-progestinici. La metroplastica isteroscopica, eseguita in sedazione con Miniresettore bipolare 15Fr (5 mm), dura circa 20-30 minuti e consente una ripresa rapida.
Dopo 30-40 giorni, una isteroscopia di controllo verifica la guarigione e previene la formazione di aderenze.
Utero a T: Diagnosi e Trattamento
L’utero a T è una malformazione ancora poco conosciuta, spesso associata a infertilità o fallimenti di impianto embrionario. Dopo la diagnosi con ecografia 3D e isteroscopia diagnostica, la metroplastica isteroscopica viene eseguita con Miniresettore bipolare 15Fr per ripristinare una cavità uterina normale.
Malformazioni Complesse: Diagnosi e Trattamento
Per le malformazioni complesse del tratto genitale femminile, il trattamento è personalizzato e può richiedere ulteriori indagini diagnostiche, come la risonanza magnetica. In alcuni casi, è necessario un approccio combinato isteroscopico e laparoscopico, con un breve ricovero ospedaliero.
Grazie ai progressi nella diagnostica e nelle tecniche chirurgiche, il trattamento delle malformazioni uterine è sempre più preciso e mirato, migliorando la qualità della vita e le prospettive riproduttive delle pazienti.
