Miomectomia
I MIOMI UTERINI
I miomi (fibromi o leiomiomi) dell’utero sono frequenti tumori benigni costituiti da tessuto muscolare liscio; si riscontrano nel 20-25% delle donne in età riproduttiva. Il rischio di miomi aumenta per fattori riproduttivi e ormonali riconducibili alla esposizione intensa e prolungata ad estrogeni (non parità, menarca precoce, uso di contraccettivi orali combinati, obesità), predisposizione genetica e fattori ambientali.
CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA
A seconda della localizzazione, i miomi possono essere: sottomucosi (10%), quando sporgono nella cavità uterina; intramurali (70%), quando si sviluppano nello spessore della parete uterina (miometrio); sottosierosi (20%), quando si sviluppano esternamente alla parete uterina.
Secondo la più recente classificazione della FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO classification system presented by Munro et al. In 2011 as part of the classification system of abnormal uterine bleeding PALM-COEIN), i miomi possono essere distinti in diverse categorie (dal tipo 0 al tipo 8), sulla base della loro localizzazione. I miomi suscettibili di un trattamento isteroscopico sono i miomi sottomucosi tipo 0, 1, 2 e in casi selezionati tipo 3 (mioma intramurale che lambisce l’endometrio).
I miomi uterini, soprattutto quelli sottomucosi, possono causare menorragia (sanguinamento mestruale abbondante), dismenorrea (mestruazioni dolorose), infertilità, outcomes ostetrici sfavorevoli (fallimento impianto embrionario, aborti ricorrenti).
L’ecografia pelvica transvaginale consente la diagnosi e fornisce informazioni importanti per una corretta valutazione prechirurgica. L’ecografia 3D e la sonoisterografia consentono di definire in maniera più accurata la topografia e le dimensioni dei fibromi.
La RMN è un esame di completamento, specialmente in caso di miomi multipli o nei casi di difficile esecuzione della tecnica ecografica (es. pazienti obese). L’isteroscopia consente di definire le caratteristiche dei miomi sottomucosi, importanti anche ai fini di stabilire l’operabilità isteroscopica
L’INTERVENTO DI MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
La miomectomia isteroscopica è la migliore opzione terapeutica per i miomi uterini sottomucosi (FIGO tipo 0 – tipo 2) e alcuni intramurali (FIGO tipo 3). Si esegue con tecnica e strumenti diversi secondo l’esperienza e le abilità del chirurgo operatore, con conseguente influenza sul successo procedurale a breve e lungo termine.
La procedura ambulatoriale può essere effettuata se si stima una durata inferiore a 20 minuti; più frequentemente, la miomectomia isteroscopica è eseguita in sala operatoria, previa anestesia loco-regionale (spinale) o sedazione profonda.
Diverse sono le tecniche che si possono utilizzare; il chirurgo operatore può decidere anche per tecniche combinate, secondo la sua esperienza e abilità, personalizzando la procedura sulla paziente. Talora è necessario un secondo tempo chirurgico, soprattutto in caso di miomi di notevoli dimensioni e/o con prevalente porzione intramurale (tipo 2 e tipo 3). Il tessuto asportato si invia per esame istologico per conferma diagnostica ed escluderne malignità.
L’asportazione della lesione con componente intramurale lascia una caverna tissutale detta “fovea” la cui risoluzione con restituzione dell’integrità del tessuto uterino avviene entro 1-2 mesi.
La miomectomia isteroscopica consente il controllo dei disordini del flusso mestruale (menorragia, dismenorrea) e delle complicanze (anemia refrattaria a trattamento farmacologico, poliabortività, fallimento tecniche di PMA) legate alla patologia.
La ricorrenza della fibromiomatosi è legata alla radicalità della procedura chirurgica, alla correzione di eventuali patologie uterine concomitanti, alla predisposizione multifattoriale della donna alla patologia.
PRIMA DELL’INTERVENTO
Non è necessario assumere farmaci prima dell’isteroscopia ambulatoriale. La sospensione di farmaci anticoagulanti e l’eventuale profilassi anti-allergica possono essere indicate prima dell’isteroscopia in sala operatoria.
Prima dell’intervento di miomectomia isteroscopica possono essere prescritti farmaci (analoghi del GnRH-R o antagonosti del GnRH), per ridurre il sanguinamento e le dimensioni del fibroma e migliorare così gli outcomes chirurgici. La terapia medica è personalizzata sulla paziente.
DOPO L’INTERVENTO
Dopo l’intervento di miomectomia isteroscopica la donna ritorna alle attività quotidiane con tempi di recupero minimi (immediatamente dopo la procedura ambulatoriale; alcune ore dopo la procedura in sala operatoria).
L’isteroscopia in sala operatoria viene praticata in regime di day-surgery: la paziente viene dimessa generalmente poche ore dopo la procedura. Sono possibili lievi perdite ematiche vaginali che si risolvono spontaneamente. In base alle necessità, si può prescrivere terapia antibiotica e trattamenti locali ad azione antisettica e lenitiva sulle mucose genitali.
Viene programmato generalmente un controllo ecografico e/o isteroscopico ambulatoriale a 30 giorni dalla miomectomia isteroscopica.
